หากท่านต้องการดาวน์โหลดใบสมัครกรุณาคลิกที่นี่ (Download PDF file)

ใบสมัครเข้าเป็นสมาชิกตลอดชีพ
สมาคมแพทย์ส่องกล้องทางเดินอาหารไทย

วันที่ 9 เดือน กันยายน พ.ศ. 2553

ข้าพเจ้าขอสมัครเข้าเป็นสมาชิกตลอดชีพของ  “สมาคมแพทย์ส่องกล้องทางเดินอาหารไทย”
โดยรับรองว่าจะปฏิบัติตามกฎข้อบังคับและระเบียบของสมาคมฯทุกประการ 

รายละเอียดของข้าพเจ้ามีดังนี้

1. รายละเอียดทั่วไป
แพทย์หญิง
:
First Name /
Last Name 		:
ตำแหน่งทางวิชาการ :
ระดับขั้นข้าราชการ :
วัน เดือน ปีเกิด :
เชื้อชาติ :
สัญชาติ :
คุณวุฒิ :

2. ท่านปฎิบัติงานด้านการส่องกล้องโรคระบบทางเดินอาหาร  
20-50% ของเวลาทำงาน มากกว่า 50% ของเวลาทำงาน

3. ที่อยู่ปัจจุบัน(ที่สามารถติดต่อและส่งจดหมายถึงได้)
บ้านเลขที่ :
ตรอก/ซอย :
ถนน :
ตำบล/แขวง :
อำเภอ/เขต :
จังหวัด :
โทรศัพท์ :

4.ที่ทำงาน
เลขที่ :
ตรอก/ซอย :
ถนน :
ตำบล/แขวง :
อำเภอ/เขต :
จังหวัด :
โทรศัพท์ :
โทรสาร :

5. การติดต่อทางไปรษณีย์
กรุณาส่งไปที่ :

6. ผู้รับรองในการสมัครสมาชิกของสมาคมฯครั้งนี้ คือ
1.)
2.)

การสมัครสมาชิก  สมาคมแพทย์ส่องกล้องทางเดินอาหารไทย (TAGE) ประกอบด้วย
1. ใบสมัครสมาชิกฯ
2. ค่าสมัครสมาชิกฯ (ตลอดชีพ)จำนวน  1,500.00 บาท

พร้อมกันนี้ ข้าพเจ้าจักชำระเงินเป็นค่าสมัครสมาชิกตลอดชีพ เป็นเงิน 1,500.00 บาท (=หนึ่งพันห้ารอยบาทถ้วน=)    
ซึ่ง ข้าพเจ้ามีความประสงค์ที่จะชำระเป็น  


ลงชื่อ       


หมายเหตุ: ในการสมัครสมาชิกจะสมบูรณ์ต่อได้ผ่านมติที่ประชุมของกรรมการสมาคมฯแล้วเท่านั้น

สถานที่รับสมัคร
สมาคมแพทย์ส่องกล้องทางเดินอาหารไทย
ตึกพร้อมพันธุ์ชั้น  3 ห้อง 306
โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์   ตึกพร้อมพันธุ์ชั้น 3   ถ.พระราม  4 ปทุมวัน  กรุงเทพ 10330 
โทรศัพท์ 02-2564392,  แฟกซ์ 02-2527839 email :  gest_society@yahoo.com